当院への予約年月日※

記載年月日※

氏名※

フリガナ※

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性別※
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生年月日※

年齢※
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職業※
選択してください 公務員 経営者・役員 会社員 自営業 自由業 専業主婦 パート・アルバイト 学生 その他
電話番号(自宅)※ない場合は携帯電話
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電話番号(携帯電話)
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郵便番号※
〒 –
住所※

当院を知られたきっかけ（該当する部分を選択）

1.インターネット検索

2.通りがかり
3.看板、社内広告など

4.矯正歯科ネット
5.インターネット広告

6.SNS
選択してください Facebook Instagram Twitter Youtube そのほか
7.知人の紹介

紹介者当院来院の有無
選択してください 有り 無し 不明

ご来院の目的

1.インプラント治療をしてほしい、または相談したい 2.矯正治療をしてほしい、または相談したい 3.セラミック治療をしてほしい、または相談したい 4.マイクロスコープ根管治療について相談したい 5-1.新しい義歯を作りたい（保険適応） 5-2.新しい義歯を作りたい（自由診療） 5-3.新しい義歯を作りたい（比較したうえで選択したい） 6.デンタルローンについても併せて相談したい

健康状態について

最近の身体の調子※
選択してください 良い 悪い
普段の血圧※
選択してください 高い 普通 低い
普段の血圧

現在服用している薬・サプリメント

骨粗鬆症の治療を受けているかどうか（服薬、点滴など）※
選択してください 受けている 受けていない
妊娠の有無
選択してください 有り 無し 可能性がある
「有り」を選択された方

かかりつけの医院、医師が有る場合記入お願いします。

アレルギーが有る（食品、薬、金属など）場合記入お願いします。

ケガや抜歯などで血が止まりにくかったことがあるか※
選択してください 有り 無し
一番最近歯の治療を受けた時期※
選択してください 受けた 覚えてないくらい前 初めて
「受けた」を選択された方は受けた時期、場所を回答ください。

現在痛みなどの苦痛があるか※
選択してください 有り 無し
「有り」を選択された場合、具体的な痛みの内容を回答ください。

その他治療の希望などについて