問診票

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紹介者当院来院の有無

ご来院の目的

健康状態について

最近の身体の調子※

普段の血圧※

普段の血圧

現在服用している薬・サプリメント

骨粗鬆症の治療を受けているかどうか(服薬、点滴など)※

妊娠の有無

「有り」を選択された方

かかりつけの医院、医師が有る場合記入お願いします。

アレルギーが有る(食品、薬、金属など)場合記入お願いします。

ケガや抜歯などで血が止まりにくかったことがあるか※

新型コロナウイルスワクチンの接種について(接種を推奨するものではありません)

「受けた」を選択された方は受けた時期を、「受ける予定」を選択された方は予定時期を回答ください。

一番最近歯の治療を受けた時期※

「受けた」を選択された方は受けた時期、場所を回答ください。

現在痛みなどの苦痛があるか※

「有り」を選択された場合、具体的な痛みの内容を回答ください。

その他治療の希望などについて

※これらの調査は治療に関する必要な情報として収集され、外部に公開されることはありません。